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绍兴医保多维度守护群众“救命钱”
在常态化医疗保障ji金监管中，绍兴市医疗保障局一直秉持“用专业守护民生”的理念推进相关工作。笔者获悉，去年，通过强化科技赋能和创新稽核机制，绍兴市全年规避不合理医保ji金支出1885万元，有效守护了全市参保群众的“救命钱”，这一成效的背后，是专业力量与医保治理现代化的深度融合。
强化专业化监管队伍建设。引入商业保险经办服务机构力量参与监管，成立稽核队伍，实行“事前预警、事中控制、事后追溯”全链条风控模式。创新推出“核人、核病、核药、社会走访”外伤案件四维核查验证机制，通过走访企业、社区追溯事故真相，充分利用全国网点协同调查异地案件。2024年，共受理审核医疗费用报销276176件，对万元以上的4347起高额案件实施穿透式核查，拦截不合规报销金额达4134万元，其中在阻断虚构工伤、套用医保的74起案件中，拦截的不合规报销金额达2700万元。
AI赋能ji金预警和智控。“依托AI技术，我们为每个定点医院建立了费用波动‘心电图’。”经办服务机构负责人如是介绍。在稽核数字化升级中，服务经办机构主动作为，率先构建医保基金“数字画像”，将参保人群住院率、个人负担、平均住院天数等核心指标动态掌控并实时分析，快速勾勒出医疗费用的结构构成与流向图谱，辅助发现异常支出趋势或风险信号，每季度形成医保ji金运行分析报告，为宏观监控和策略调整提供数据支持。同时，针对基金支出集中的医院、特定病种和特定人群，制定专项分析报告，组织开展专项检查。
多措并举加大政策宣传。绍兴市医疗保障局依托经办网点发放宣传资料、宣讲政策、答复zi询，进村入街对医保政策及骗保危害等内容进行宣导，同时接受群众举报，鼓励社会监督，加大欺诈骗保典型案例曝光力度，有效防止违规医疗费用报销。
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